В стране и в мире санитарно-эпидемиологическая ситуация все еще остается тревожной, с каждым днем растет число заболевших коронавирусной инфекцией. Для медиков это серьезный повод для беспокойства, ведь пандемия 2020 года опасна не просто наличием COVID-19, а именно последствиями, вызванными вирусом. И в числе наиболее уязвимых групп – это люди с сахарным диабетом. Чем опасна КВИ для этих людей? На этот и многие другие актуальные вопросы в ходе обучающего семинара «Covid-19 и сахарный диабет» ответила заведующая кафедрой эндокринологии НАО «МУС», к.м.н., эндокринолог высшей категории Жанар Заманбекова.
Если верить печальной статистике, у пациентов с сахарным диабетом (СД) в 10,3 раза чаще встречается инфицирование COVID-19. Более того, СД как сопутствующее заболевание встречается в 22,2-26,9 % подтвержденных случаев COVID-19. Наиболее часто СД преобладает в группе пациентов тяжелого течения и встречается среди госпитализированных пациентов. Течение COVID-19 у пациентов с СД осложняется повышением гликемии в 90% случаев.
– Для пациентов с СД опасен любой вирус, и COVID-19 не исключение. В сочетании с СД наблюдается декомпенсация заболевания, прогрессирование осложнений, нетипичные проявления инфекционного процесса, что является дополнительными факторами риска летального исхода. Также необходимо учитывать лекарственные взаимодействия у коморбидных пациентов, имеющих множество заболеваний и влияние специфической терапии на течение хронических заболеваний. Пациент с СД в сочетании с течением артериальной гипертензии имеет двукратное увеличение риска заражения и тяжелого течения COVID-19, – объясняет врач эндокринолог высшей категории.
Как отмечает Жанар Заманбекова, для людей с сахарным диабетом при коронавирусной инфекции особенно высок риск возникновения тяжелой пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома, инфекционно-токсического шока с развитием полиорганной недостаточности, повышением риска тромбоэмболических осложнений, острой дыхательной недостаточности/
– К сожалению, среди пациентов с СД в сочетании с КВИ очень высок процент летальных случаев. Основными причинами смерти при COVID-19 являются острая дыхательная недостаточность на фоне ОРДС и тромбоэмболического синдрома. Данные эпидемиологических наблюдений показали, что среди умерших пациентов СД является сопутствующим заболеванием в 21,9% случаев. У 59% пациентов, скончавшихся от коронавирусной инфекции, диагностирована артериальная гипертензия. Лица с СД и артериальной гипертензией – самая тяжелая когорта пациентов с COVID-19 с высокой летальностью. Риск такого печального исхода на 50 % выше у пациентов с СД и у пациентов с впервые выявляемой гипергликемией на фоне COVID-19, – поясняет Жанар Заманбекова.
По мнению экспертов, пациенты с СД имеют ряд специфических механизмов, предрасполагающих к заболеванию. Патогенетически гипергликемия может быть обоснована действием контринсулиновых гормонов, быстрым развитием инсулинорезистентности, что клинически приводит к аномальной вариабельности глюкозы. Вираж гликемии на фоне инфицирования COVID-19 может трактоваться как один из симптомов заболевания для пациента с СД. Гипергликемия и инсулинорезистентность способствуют накоплению синтеза конечных продуктов гликозилирования и оксидативного стресса, а также стимулируют выработку молекул адгезии, которые потенциируют воспалительные изменения в тканях. За счет эндотелиальной дисфункции на фоне гипергликемии у пациентов с СД значительно повышена сосудистая проницаемость, в том числе в альвеолярной сети легких. Проникновение вируса в клетки-хозяева является фундаментальным компонентом межвидовой передачи, особенно для коронавирусов (CoV). Гипергликемия является фактором выраженной экспрессии ангиотензинпревращающего фермента 2 и повышения уровня плазминогена, что опосредует быстрое проникновение вируса в клетки. Также в исследованиях in vitro было показано, что в условиях гипергликемии в легочных эпителиальных клетках значительно увеличивается внутриклеточная репликация вируса.
Наличие рецепторов АПФ2 в клетках островков поджелудочной железы предполагает прямое повреждающее действие вирусом. Именно данный эффект связывают с увеличением частоты впервые выявленного СД у пациентов COVID19. Цитотоксическое действие вируса на островковые клетки приводит к развитию инсулиновой недостаточности, что для пациентов с СД повышает риск развития эугликемического кетоацидоза.
– Для практикующих врачей необходимо иметь представление об особенностях течения СOVID-19 у пациентов с СД для выбора правильной тактики маршрутизации пациента и тактики управления гипергликемией. Эпидемиологические данные показали, что новая коронавирусная инфекция повышает риск развития СД 2 типа у лиц с ожирением, а также у пациентов пожилого возраста. У пациентов с СД инфицированность COVID-19 повышает риск развития гипергликемии, вплоть до острых осложнений, таких как кетоацидотическая, лактатацидотическая комы, повышает риск развития эугликемического кетоацидотического состояния, гипогликемии (до 10% случаев). Также ассоциируется с аномальной вариабельностью гликемии и выраженной инсулинорезистентностью. Инфицированность COVID-19 повышает риск и развития гиперкоагуляционного синдрома, присоединения вторичной бактериальной инфекции и сепсиса (особенно для пациентов с СД 1 типа), также повышает риск и скорость прогрессирования тяжелого течения ОРДС и полиорганной недостаточности, – предупреждает врач-эндокринолог.
Жанар Заманбекова также пояснила – измерение уровня гликемии – единственный устойчивый и наиболее ранний индикатор прогноза. Вираж гликемии может являться первым симптомом заболевания. Для пациента с СД характерен ряд особых симптомов, требующих отдельной оценки со стороны врача амбулаторного звена,ведущего специалиста и врача приемного отделения: повышение температуры тела, гипергликемия выше 13,0 ммоль/л, быстрое снижение веса, жажда, тошнота, рвота и появление кетонов в моче. При появлении данных симптомов пациенту показана госпитализация в стационар и экстренная лабораторная диагностика для верификации вирусной инфекции.
Как мы уже говорили, пациенты с СД относятся к приоритетной группе по раннему выявлению вирусного инфицирования. Всем пациентам с СД проводится комплекс клинического обследования, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала. Физикальное обследование включает в себя оценку уровня сознания, видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей, кожных покровов, пальпацию лимфатических узлов, аускультацию легких, исследование органов брюшной полости с оценкой размеров печени и селезенки. Проводится термометрия, пульсоксиметрия с измерением SpO2, измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления (АД), частоты дыхательных движений. Все пациенты с СД с подозрением на COVID -19 должны пройти тестирование путем взятия мазков на обнаружение РНК SARS-CoV-2, что является «золотым стандартом» для его диагностики. При заборе биоматериала пациентам с СД на ранних сроках могут быть получены ложные отрицательные результаты. Поэтому при получении отрицательного результата пациенты с СД должны быть тестированы повторно в интервале от 24 до 72 часов, – поясняет эксперт.
Если же диагноз КВИ подтвердился, с учетом клинических особенностей проявления СOVID-19 у пациентов с СД формируется ряд лечебных и профилактических мероприятий, а также этапов контроля для своевременной госпитализации и дальнейшего мониторинга заболевания. Пациентам с СД требуется поддержание оптимального гликемического контроля, более частый мониторинг уровня глюкозы в крови и своевременная коррекция сахароснижающей терапии с назначением инсулина. Применение специфической противовирусной медикаментозной терапии также изменяет показатели гликемического профиля, что требует дополнительного контроля со стороны врача. Если болезнь протекает в легкой форме, медикам рекомендуется продолжить прежнюю сахароснижающую терапию, при этом осуществляя контроль гликемии каждые 4-6 ч. с оценкой интервалов приема пищи, а также контроль уровня кетонов в моче 1 раз в день, оак, креатинина, скф, алт, аст. При среднем и тяжелом течении заболевания госпитализация показана всем пациентам с СД. Всем пациентам, доставленным в приемное отделение стационара, показано выполнение лабораторного теста на ПЦР и КТ ОГК для диагностики пневмонии специфического вирусного генеза. Этот этап необходим для дальнейшей маршрутизации пациента, определения тактики ведения и лечебно-диагностического контроля.
Что касается непосредственно ведения и лечения пациентов со средней и тяжелой формой заболевания, медикам рекомендуется отменить метформин, иНГЛТ2, арГПП-1. Возможно продолжение лечения препаратами иДПП4 (кроме саксаглиптина) и сульфонилмочевины (кроме глибенкламида). При гликемии выше 13-15 ммоль/л более 24 часов показан перевод на базис-болюсную инсулинотерапию (базальный инсулин старт с 10 Ед в сутки или 0,1 -0,2 ед на кг массы тела, ИКД по 4 Ед перед основными приемами пищи).Титрация базального и ИКД (или ИУКД) проводится по общеклиническим правилам. Медикам также рекомендуется осуществлять контроль pН, лактата, электролитов, общего клинического анализа крови, биохимического анализ крови 1 раз в день (СРБ, креатинин, СКФ, АЛТ, АСТ, ферритин) коагулограммы (Д-димер, фибриноген, протромбиновое время), кетонов в моче 2 раз в день (при гликемии
выше 13,0 ммоль/л) и гликемии каждые 2-4 часа.
– Тяжелое течение COVID-19 характеризуется прогрессированием дыхательной, а в дальнейшем и полиорганной недостаточности. Пациенту проводится лечение в условиях отделений реанимаций и интенсивной терапии с респираторной, нутритивной и вазопрессорной поддержкой. Ведение пациентов с СД имеет ряд обязательных особенностей. Необходимо отменить все сахароснижающие препараты, кроме инсулина, назначить ИКД (ИУКД) в/в через инфузомат или капельно 0,1ЕД/кг/час, скорость может меняться по уровню гликемии. При назначении стероидов необходимо увеличить скорость подачи инсулина в 2-3 раза. Требуется регидратация, восстановление электролитных нарушений, – рекомендует врач эндокринолог.
Резюмируя свое выступление Жанар Заманбекова отметила, что пациентам с эндокринными заболеваниями необходим дополнительный динамический контроль, информационное оповещение и наблюдение со стороны узких специалистов. СД и другие сопутствующие заболевания являются важными предикторами заболеваемости и смертности у пациентов с COVID-19. Режимы ранней изоляции, ранней диагностики и ранней коррекции терапии могут в совокупности способствовать лучшему контролю заболевания и результатов.[vc_row dt_title=”” mode=”grid” responsiveness=”browser_width_based” bwb_columns=”desktop:1|h_tablet:1|v_tablet:1|phone:1″ pwb_column_min_width=”” pwb_columns=”” gap_between_posts=”5px” loading_effect=”fade_in” image_sizing=”proportional” resized_image_dimensions=”1×1″ image_border_radius=”0px” image_decoration=”none” shadow_h_length=”0px” shadow_v_length=”4px” shadow_blur_radius=”12px” shadow_spread=”3px” shadow_color=”rgba(0,0,0,0.25)” image_scale_animation_on_hover=”disabled” image_hover_bg_color=”default” custom_rollover_bg_color=”rgba(0,0,0,0.5)” custom_rollover_bg_gradient=”45deg|rgba(12,239,154,0.8) 0%|rgba(0,108,220,0.8) 50%|rgba(184,38,220,0.8) 100%” hover_animation=”fade” show_zoom=”y” gallery_image_zoom_icon=”icomoon-the7-font-the7-zoom-06″ project_icon_size=”32px” project_icon_color=”#ffffff” project_icon_bg_size=”44px” project_icon_bg=”n” project_icon_bg_color=”rgba(255,255,255,0.3)” project_icon_border_radius=”100px” project_icon_border_width=”0px” project_icon_border_color=”” loading_mode=”disabled” jsp_posts_per_page=”” jsp_show_all_pages=”n” jsp_gap_before_pagination=”” jsm_posts_per_page=”” jsm_gap_before_pagination=”” jsl_posts_per_page=”” navigation_font_color=”” navigation_accent_color=”” include=”” dt_project_icon_title=”” css_dt_gallery=””][vc_column]
